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Les normothymiques en partage entre généralistes et psychiatres

mars 2008, par Nathalie BESNIER


Anciennement dénommé Psychose Maniaco-Dépressive, le trouble bipolaire est une pathologie fréquente, affectant 1 à 6 % de la population selon les critères retenus (1). Elle est caractérisée, le plus souvent, par l’alternance d’états d’exaltation thymique et de phases de dépression ; ces épisodes aigus favorisent la survenue de conduites à risque aux répercussions parfois dramatiques. L’une d’elles est le suicide, lequel, avec une prévalence de 15 %, est 20 fois plus fréquent que dans la population générale (2). Le dogme d’un retour à l’état antérieur à distance des épisodes aigus est remis en question, du fait de la mise en évidence, en période intercritique, de symptômes résiduels et de troubles cognitifs, impliqués dans l’altération du fonctionnement socioprofessionnel.

Les risques évolutifs du trouble bipolaire justifient d’attirer l’attention des soignants sur la complexité de son identification et de sa prise en charge. En effet, de nombreuses données épidémiologiques suggèrent que la prévalence du trouble bipolaire est largement sous-estimée (3). Ces difficultés d’identification varient cependant selon le type de bipolarité. Le trouble bipolaire de type 1 est généralement reconnu : les états maniaques sont aisément rapportés par les patients dans leurs antécédents, et auront souvent fait l’objet d’une prise en charge hospitalière. En revanche, le trouble bipolaire de type 2, où alternent des états hypomaniaques et dépressifs, échapperait plus volontiers au diagnostic. Des données récentes de la littérature suggèrent que le trouble bipolaire 2 serait bien plus fréquent que le type 1, et pourrait être responsable de 50 % des dépressions observées dans la pratique clinique (4). Les médecins généralistes, qui prennent en charge 70 % des dépressions en consultation ambulatoire (5), sont donc particulièrement concernés par le risque de négliger la présence d’une bipolarité chez un malade dépressif. Selon l’étude menée par Balachandra (2005), 56 % des médecins généralistes interrogés reconnaissent ne diagnostiquer qu’une partie des cas de trouble bipolaire vus en consultation (6). De nombreux patients bipolaires seraient alors identifiés comme souffrant de trouble dépressif majeur ou d’épisode dépressif réactionnel, et traités comme tels par une prescription isolée d’antidépresseurs. L’administration d’antidépresseur sans régulateur de l’humeur chez un patient bipolaire peut être fortement préjudiciable : résistance de la sympto-matologie dépressive, développement d’un état mixte, virage hypomaniaque ou maniaque, évolution vers une forme à cycles rapides.
Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette sous-évaluation. Tout d’abord, la nature complexe de la maladie bipolaire est à l’origine d’un certain nombre de pièges diagnostiques.
Contrairement aux états maniaques caractérisés, l’hypomanie peut passer inaperçue. Cela tient au fait que les phases hypomaniaques ne s’associent pas à une altération majeure du niveau de fonctionnement ; ces états sont généralement vécus comme des expériences positives par les patients qui n’envisagent pas leur dimension pathologique. Les patients souffrant de trouble bipolaire 2 consultent donc généralement au cours des états dépressifs, où la remémoration d’éventuels antécédents d’hypomanie est biaisée par la symp-tomatologie dépressive.

Une combinaison variable de symptômes

C’est le plus souvent au cours des phases dépressives que le clinicien rencontrera le patient bipolaire. Tout d’abord, la pénibilité de la souffrance psychique et de la symptomatologie comorbide (douleurs, anxiété) est un motif de consultation spontanée ; de plus, les patients bipolaires passent généralement plus de temps en phase dépressive qu’en phase d’exaltation. Certaines spécificités cliniques peuvent orienter vers une dépression de type bipolaire, telles que l’importance du ralentissement psychomoteur, l’émoussement affectif, l’aggravation matinale de la symptomatologie, la fréquence de l’hypersomnie et de l’hyperphagie, la présence de symptômes psychotiques.
Le DSM-IV (7) a appauvri la sémiologie du trouble bipolaire en réduisant la définition d’un état mixte à la survenue concomitante de l’ensemble des critères diagnostiques d’état maniaque et d’état dépressif pendant au moins une semaine. La réalité clinique montre que de nombreux états pathologiques relèvent d’une combinaison variable de symptômes dépressifs et maniaques. La mise en évidence de symptômes hypomaniaques (irritabilité, logorrhée, distractibilité, tachypsychie) ou d’une agitation psychomotrice chez des patients bipolaires de type 2 en phase dépressive atteste de l’existence d’états dépressifs mixtes (8,9). Ainsi, la recherche de symptômes d’hypomanie au cours de tout état dépressif doit être systématique. D’autres arguments anamnestiques et cliniques pourraient indiquer l’existence de formes subsyndromiques du trouble bipolaire. La survenue d’un épisode dépressif majeur sur un tempérament de polarité opposée (hyperthymique, cyclothymique, irritable) ou sur un terrain familial de trouble bipolaire impose la prudence en cas de prescription d’antidépresseur, devant le risque de virage hypomaniaque. Enfin, Akiskal (2005) a décrit des signes comportementaux qui, plus que la tonalité de l’humeur, renseignent sur l’existence d’un trouble bipolaire de type 2 chez des sujets cliniquement déprimés, tels que l’instabilité biographique, le polyglottisme, l’hyperactivité ou la créativité (4).

Les difficultés d’adhésion au traitement, problème majeur de la prise en charge

Certaines croyances et attitudes des médecins sont également impliquées dans la sous-évaluation de cette maladie. Les difficultés que peuvent éprouver certains à aborder la souffrance psychologique en constituent un premier. Le manque de disponibilité peut également empêcher l’identification d’un trouble bipolaire, dont la reconnaissance exige une évaluation clinique approfondie et répétée. En revanche, il a été montré que la croyance en l’efficacité des traitements est un facteur favorisant la reconnaissance des troubles de l’humeur. Une des priorités est donc d’améliorer la qualité et la quantité de l’information dispensée aux médecins généralistes dans le cadre de la formation initiale et continue. Le cursus français, minimaliste en matière de santé mentale, ne peut permettre d’appréhender la richesse et la complexité de la sémiologie psychiatrique. Au-delà des frontières, la formation ne satisfait pas non plus les médecins généralistes dont près de 45 % jugent médiocre l’enseignement reçu (6). Selon cette étude, les domaines du diagnostic et de la pharmacologie devraient être particulièrement développés. L’utilisation d’outils standardisés constitue dans certains cas une aide précieuse, notamment en termes de dépistage ; cependant, le recours à ce type d’outils implique une formation spécifique pour la passation et l’interprétation des résultats.
Les difficultés d’adhésion au traitement, qu’il s’agisse du traitement médicamenteux, du soutien psychothérapique ou, plus simplement, du suivi de consultation, est un des problèmes majeurs de la prise en charge du trouble bipolaire. Les taux de non-adhésion varient de 20 à 60 % selon les études (10). Le caractère récurrent de la maladie bipolaire, la faible conscience de la maladie, la représentation sociale souvent bien stigmatisante de la maladie mentale sont autant de facteurs impliqués dans ce phénomène.
L’hétérogénéité phénotypique et les difficultés d’établir une alliance de qualité soulignent l’importance de développer des réseaux de soins efficaces. Pour autant, les relations entre la médecine libérale et entre la psychiatrie publique et privée sont loin d’être satisfaisantes ; une étude (11) a récemment montré que près de 75 % des médecins généralistes déplorent les difficultés d’interaction avec leurs confrères psychiatres. Améliorer la formation et la fonctionnalité des réseaux de soins sont donc des priorités pour optimiser la prise en charge du trouble bipolaire, qui se situe en 6e position en termes d’années de vie perdues et/ou vécues avec un handicap (12).

Travail demandé par le Dr Dominique Barbier,
Président de l’Association Nationale de Recherches et d’Études en psychiatrie.

Bibliographie

1. LAngst J, Gamma A. Prevalence of Bipolar Disorders : traditional and novel approaches. Clinical approaches in Bipolar Disorders 2002 ; 1:10-4.
2. Jamison KR. Suicide and bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2000 ; 61 Suppl 9:47-51.
3. Hantouche EG, Azorin, JM, Chatenêt-Duchêne L, Lancrênon S, AH Maire JF, Akiskal HS. Caractérisation de la manie dans une cohorte nationale de 1090 patients dans « EPIMAN-II Mille » : Fréquence des sous-types cliniques début et errances diagnostiques [Mania in a national cohort of 1090 patients from « EPIMAN-II Mille » study : frequency of clinical sub-types, onset, and diagnostic errors]. Ann MedPsychol 2003.161, 359-366.
4. Akiskal HS. Searching for behavioral indicators of bipolar II in patients presenting with major depressive episodes : the bred sign,Q the brule of three Q and other biographic signs of temperamental extravagance, activation and hypomania. J Affect Disord 2005 ; 84 : 279-90.
5. Aguzzoli F, Le Fur P, Sermet C. Clientèle et motifs de recours en médecine libérale. France 1992. CREDES, Biblio n° 1008, 1994 ; Paris.
6. Balachandra K, Sharma V, Dozois D et al. How bipolar disorders are managed in family practice. Can Fam Physician 2005 ; 51 : 534-5.
7. American Psychiatric Association. DSM-IV : Diagnosis and statistical manual of mental disorders (4th edition). APA 1994 ; Washington, DC.
8. Benazzi F. Major depressive episodes with hypomanic symptoms are common among depressed outpatients. Comprehensive Psychiatry 2001 ; 12 (2) : 139-44.
9. Perugi G, Akiskal HS, Micheli C et al. Clinical characterization of depressive mixed state in bipolar I patients : Pisa-San Diego collaboration. J Affect Disord 2001 ; 67 (1-3) : 105-14.
10. Colom F, Vieta E, Tacchi MJ et al. Identifying and improving non-adherence in bipolar disorders. Bipolar Disord 2005 ; 7 (Suppl 5) : 24-31.
11. La prise en charge ambulatoire de la dépression chez l’adulte. URCAM 2007.
12. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease : a comprehensive assessment of mortality and disability from disease, injuries and risk factors in 1990 and project to 2020. Cambridge, Harvard University Press, 1996.

Documents joints

  • Normothymiques (PDF - 131.4 ko)
    Les normothymiques en partage entre généralistes et psychiatres- par Nathalie BESNIER - paru dans Synapse - n° 235 - mars 2008

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